بافتبرداری پوست
| بافتبرداری پوست | |
|---|---|
| تشخیص پزشکی | |
 | |
| ICD-9-CM | 86.11 |
بیوپسی پوست یا بافتبرداری پوست و یا نمونهبرداری از پوست یک روش پزشکی است که در آن ضایعه یا بخش کوچکی از پوست برداشته میشود تا برای بررسی دقیقتر به آزمایشگاه پاتولوژی فرستاده شود. هدف اصلی از این کار، رسیدن به یک تشخیص میکروسکوپی است؛ یعنی پاتولوژیست با مشاهده نمونه زیر میکروسکوپ، نوع ضایعه، ماهیت بیماری و در بسیاری موارد شدت آن را مشخص میکند. این روش معمولاً تحت بیحسی موضعی و در مطب پزشک انجام میگیرد. انجام آن نسبتاً ساده و کمخطر است و در بیشتر موارد نیاز به بستری شدن وجود ندارد. نتایج آزمایش معمولاً طی ۴ تا ۱۰ روز در دسترس قرار میگیرد، هرچند بسته به پیچیدگی ضایعه یا نوع بررسیهای تکمیلی ممکن است کمی بیشتر طول بکشد. رایجترین پزشکانی که این کار را انجام میدهند، متخصصان پوست (درماتولوژیستها) هستند. با این حال، نمونهبرداری از پوست تنها به آنها محدود نیست؛ بسیاری از پزشکان عمومی، پزشکان داخلی، جراحان و حتی برخی دیگر از متخصصان نیز بسته به نیاز بیمار و شرایط ضایعه میتوانند این اقدام را انجام دهند. با این حال، باید توجه داشت که اگر نمونهبرداری بهدرستی انجام نشود یا اطلاعات بالینی دقیق در اختیار پاتولوژیست قرار نگیرد، تفسیر بافتشناسی میتواند با محدودیتهای جدی روبهرو شود. به عبارت دیگر، کیفیت و صحت نتیجهٔ نهایی به دقت برداشت نمونه و کامل بودن اطلاعات پزشکی بستگی دارد. در برخی شرایط خاص، بهجای روشهای سنتی نمونهبرداری، پزشکان و بیماران ممکن است روشهای جایگزینی مانند جراحی موس (Mohs surgery) را ترجیح دهند. این روش بیشتر در ضایعات پوستی بدخیم و برای اطمینان از برداشت کامل بافت سرطانی استفاده میشود و مزیت آن این است که همزمان با جراحی، نمونهها بررسی میشوند تا احتمال باقیماندن سلولهای غیرطبیعی به حداقل برسد.
چهار نوع اصلی نمونهبرداری از پوست وجود دارد: نمونهبرداری تراششی، نمونهبرداری پانچ، نمونهبرداری برداشت کامل و نمونهبرداری برشی. انتخاب نوع نمونهبرداری پوستی به تشخیص احتمالی ضایعه بستگی دارد. مانند بیشتر نمونهبرداریها، رضایت بیمار و بیحسی (که معمولاً با تزریق لیدوکائین به پوست انجام میشود) از پیشنیازها هستند.
انواع
نمونهبرداری تراششی
نمونهبرداری تراششی یکی از روشهای رایج در نمونهبرداری از پوست است که در آن پزشک با استفاده از تیغ جراحی کوچک یا تیغ خمیدهٔ مخصوص (razor blade) بخش سطحی ضایعهٔ پوستی را برمیدارد. این روش در مقایسه با سایر تکنیکها سادهتر به نظر میرسد، اما میزان موفقیت آن تا حد زیادی به مهارت و تجربهٔ پزشک بستگی دارد. برخی پزشکان میتوانند تنها با یک برش ظریف، قطعهٔ کوچکی از ضایعه را جدا کنند بهگونهای که کمترین جای زخم یا تغییر ظاهری روی پوست باقی بماند، در حالیکه برخی دیگر ممکن است در کنترل ابزارها با دشواری روبهرو شوند. بهطور ایدهآل، در این روش تیغ فقط بخش کوچکی از توده یا ضایعهٔ برجسته را میتراشد و سطح پوست پس از پایان کار نسبتاً صاف باقی میماند. پس از نمونهبرداری، معمولاً از روشهایی برای کنترل خونریزی استفاده میشود، مانند: الکتروکوتر ملایم (سوزاندن سطحی عروق با جریان برق)، استفاده از محلول مونسل (Monsel’s solution) یا کلرید آلومینیوم (Aluminum chloride). در برخی بیماران، بهویژه افرادی که داروهای ضدانعقاد مصرف میکنند، استفاده از پانسمان فشاری یا مواد قابض شیمیایی میتواند کمککننده باشد، زیرا تکیهٔ صرف بر الکتروکوتر ممکن است باعث ایجاد سوختگی وسیعتر در محل نمونهبرداری شود. در واقع، یک نمونهبرداری کوچک گاهی در اثر کنترل نامناسب خونریزی با الکتروکوتر، به یک نقص سوختگی بزرگ تبدیل میشود. این روش بهویژه برای تشخیص سرطان سلول بازال (Basal Cell Carcinoma) بسیار مناسب است و در بسیاری از موارد روش انتخابی برای تشخیص این نوع سرطان محسوب میشود. همچنین میتوان از آن برای بررسی کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma) و ملانوم درجا (Melanoma in-situ) استفاده کرد. با این حال، در دو مورد اخیر (یعنی کارسینوم سلول سنگفرشی و ملانوم درجا)، پزشک باید درک دقیقی از رفتار رشد این سرطانها داشته باشد، زیرا روش تراششی ممکن است به دلیل سطحی بودن نمونه، تشخیص قطعی و دقیق را با محدودیت مواجه کند. به همین دلیل، در این نوع ضایعات اغلب روش پانچ یا برشی (Punch / Incisional biopsy) ترجیح داده میشود؛ چرا که احتمال بروز نتیجهٔ منفی کاذب در آنها بسیار کمتر است. به عنوان مثال، ممکن است در یک نمونهبرداری تراششی، یک ضایعهٔ واقعی کارسینوم سلول سنگفرشی به اشتباه تنها بهصورت کراتوز اکتینیک یا تجمع سادهٔ بقایای کراتینی گزارش شود.
نمونهبرداری پانچ
نمونهبرداری پانچ با استفاده از یک تیغهٔ دایرهای انجام میشود که اندازهٔ آن معمولاً بین ۱ میلیمتر تا ۸ میلیمتر متغیر است. این تیغه به یک دستهٔ مدادیشکل متصل است و پزشک آن را به حالت چرخشی به درون پوست فرو میبرد تا از میان اپیدرم و درم عبور کرده و حتی به لایهٔ چربی زیرجلدی برسد. نتیجهٔ این کار به دست آمدن یک قطعهٔ بافت استوانهایشکل است که برای بررسی پاتولوژیک به آزمایشگاه ارسال میشود. برش ایجادشده توسط پانچ معمولاً بهراحتی با یک یا دو بخیه بسته میشود.[۱] در برخی موارد، نمونهبرداری پانچ به شکل بیضی نیز انجام میشود، هرچند همین شکل را میتوان با یک تیغ جراحی استاندارد نیز به دست آورد. پانچهای کوچک با قطر ۱ میلیمتر و ۱٫۵ میلیمتر بهویژه در نواحیای از بدن کاربرد دارند که ایجاد ظاهری زیبا پس از نمونهبرداری با روش تراششی دشوار است. پانچ ۱ میلیمتری معمولاً خونریزی اندکی ایجاد میکند و در بیشتر مواقع نیاز به بخیه ندارد و زخم بهصورت طبیعی ترمیم میشود. با این حال، عیب پانچ ۱ میلیمتری این است که نمونهٔ بهدستآمده آنقدر کوچک است که گاهی حتی زیر میکروسکوپ نیز مشاهدهٔ دقیق آن دشوار میشود؛ به همین دلیل در اکثر موارد پانچ ۱٫۵ میلیمتری ترجیح داده میشود. برای تشخیص بیشتر بیماریهای التهابی پوست، اندازهٔ رایج پانچ ۳٫۵ یا ۴ میلیمتر است، زیرا این اندازه به پزشک امکان میدهد بافت کافی برای ارزیابی کامل لایههای پوستی به دست آورد.
نمونهبرداری برشی
نمونهبرداری برشی یا اینسیزیونال روشی است که در آن برشی از سطح پوست تا لایهٔ چربی زیرجلدی ایجاد میشود تا بافت کافی برای بررسیهای پاتولوژیک به دست آید. نمونهبرداری پانچ در اصل نوعی نمونهبرداری برشی است، با این تفاوت که پانچ شکل گرد دارد، در حالیکه اکثر نمونهبرداریهای برشی با تیغ جراحی به شکل بیضوی انجام میشوند. نمونهبرداری برشی میتواند شامل کل ضایعه (که در این حالت به آن نمونهبرداری برداشت کامل یا اکسیزیونال گفته میشود)، بخشی از ضایعه، یا ترکیبی از پوست آسیبدیده و بخشی از پوست سالم مجاور باشد تا مرز بین بافت طبیعی و غیرطبیعی مشخص شود. این روش اغلب برای تشخیص بیماریهای پوستی عمیق بهویژه آن دسته از بیماریهایی که در لایهٔ چربی زیرجلدی (پانیکولوس) تأثیر دارند، مناسب است زیرا نسبت به نمونهبرداری پانچ امکان برداشت بافت بیشتری را فراهم میکند. برشهای طولی و باریک در اندامهای تحتانی، مانند ساق پا، کاربرد ویژهای دارند زیرا اجازه میدهند حجم زیادی از بافت با حداقل کشش روی زخم جراحی برداشت شود. یکی از مزایای نمونهبرداری برشی نسبت به روش پانچ، امکان کنترل خونریزی بهتر (hemostasis) به دلیل دید و دسترسی بهتر است. همچنین در این روش، اگر طول برش حداقل دو برابر عرض آن باشد، عارضهٔ ایجاد چین یا برآمدگی در محل زخم که به آن Dog ear defect گفته میشود، بهندرت مشاهده میشود. این ویژگیها باعث میشوند نمونهبرداری برشی روشی مطمئن و مؤثر برای بررسی دقیق ضایعات پوستی عمیق و مشکوک به بدخیمی یا بیماریهای التهابی باشد.
نمونهبرداری اکسیزیونال
نمونهبرداری برداشت کامل یا اکسیزیونال (Excisional biopsy) در اصل مشابه نمونهبرداری برشی است، با این تفاوت که در آن کل ضایعه یا تومور برداشته میشود. این روش بهویژه برای تشخیص ملانومهای کوچک ایدئال محسوب میشود، زیرا در صورت امکان بهتر است کل ملانوم برای بررسی پاتولوژیک ارسال شود تا تشخیص دقیقتری انجام گیرد، البته به شرطی که این کار از نظر ایمنی و زیباییشناسی برای بیمار قابل انجام باشد. در نمونهبرداری برداشت کامل، معمولاً برش جراحی با حاشیهٔ باریک انجام میشود تا علاوه بر حفظ ظاهر مناسب، عمق واقعی ضایعه بهطور کامل مشخص شود، چرا که تعیین ضخامت ملانوم نقش مهمی در پیشآگهی (Prognosis) بیماری دارد. با این حال، بسیاری از ملانومهای درجا (Melanoma in-situ) اندازهٔ بزرگی دارند و اغلب روی صورت قرار میگیرند، بنابراین پزشک ممکن است برای اهداف تشخیصی اولیه ترجیح دهد چندین نمونهبرداری پانچ کوچک انجام دهد تا نیازی به برداشت وسیع و پرهزینه در همان ابتدا نباشد. بسیاری از متخصصان انجام نمونهبرداری پانچ کوچک را برای ارزش تشخیصی اولیه مناسبتر میدانند و در صورت لزوم بعداً به روش برداشت کامل روی میآورند. برای مثال، یک نمونهبرداری پانچ کوچک از ملانوم ممکن است نتیجهای مانند «آتیپی سلولی شدید، توصیه به برداشت وسیعتر» نشان دهد. در این مرحله، پزشک میتواند با اطمینان تصمیم به نمونهبرداری برداشت کامل بگیرد، بدون آنکه خطر یک تشخیص بالینی مثبت کاذب (False Positive) وجود داشته باشد.
| اندازه ضایعه | |||
|---|---|---|---|
| ۴ میلیمتر | ۴ – ۸ میلیمتر | ۹ – ۱۵ میلیمتر | |
| ظاهر خوشخیم |  |
 |
 |
| مشکوک به بدخیمی |  |
 |
 |
در جدول بالا، در هر تصویر بالایی خطوط پیشنهادی برای برش نمونه و تهیهٔ اسلایسهایی که باید برای پردازش بیشتر ارسال شوند، نشان داده شده است. تصویر پایینی نشان میدهد کدام سمت از اسلایس باید برای مرحلهٔ میکروتومی (برشهای بسیار نازک برای بررسی میکروسکوپی) قرار داده شود. خطوط نقطهچین به این معنا هستند که هر یک از دو سمت میتواند برای این کار مورد استفاده قرار گیرد. در صورتی که احتمال بدخیمی بالا باشد، میتوان کل نمونه را به صورت کامل برش داده و ارسال کرد. در غیر این صورت، باقیماندهٔ نمونه در محلول فیکساسیون نگهداری میشود تا اگر در بررسی میکروسکوپی اولیه نیاز به نمونهبرداریهای بیشتر بود، از همان نمونهٔ ذخیرهشده استفاده شود.
نمونهبرداری کورتاژ
نمونهبرداری کورتاژ روشی است که میتوان آن را بر روی سطح تومورها یا ضایعات کوچک اپیدرمی انجام داد. در این روش از تیغهٔ کورت دایرهایشکل استفاده میشود و معمولاً نیاز به بیحسی موضعی وجود ندارد یا در صورت نیاز، مقدار بسیار کمی بیحسی سطحی استفاده میگردد. این تکنیک برای تشخیص سرطان سلول بازال (Basal cell carcinoma) کاربرد دارد، هرچند محدودیتهایی نیز دارد، زیرا ساختار و مورفولوژی تومور در اثر تراشیدن ممکن است دچار تغییر یا تخریب شود و این مسئله میتواند تفسیر دقیق پاتولوژیست را دشوار کند. نکتهٔ مهم این است که پاتولوژیست باید از نوع مادهٔ بیحسی مورد استفاده آگاه باشد، چرا که برخی بیحسکنندههای سطحی میتوانند در سلولهای اپیدرم تغییرات مصنوعی (Artifact) ایجاد کنند و باعث خطا در تشخیص شوند. بهعنوان جایگزین، گاهی از نیتروژن مایع یا کرایوتراپی برای بیحسی موضعی استفاده میشود، اما باید توجه داشت که آثار تخریبی ناشی از انجماد میتواند تشخیص سرطانهای پوستی بدخیم را بهشدت مختل کند.
نمونهبرداری با سوزن ظریف
نمونهبرداری با سوزن ظریف یا Needle Aspiration Biopsy روشی است که در آن با حرکت سریع و کنترلشدهٔ دست، یک سرنگ نوکتیز به داخل ضایعه یا توده فرو برده میشود و با ایجاد مکش سریع در سرنگ، سلولها یا مایعات داخل توده استخراج میشوند. این روش برای تشخیص تومورهای عمقی پوست یا غدد لنفاوی زیرپوستی کاربرد دارد. سلولهای استخراجشده روی یک لام شیشهای قرار داده میشوند و با رنگآمیزی مناسب میتوان تشخیص اولیه را بلافاصله انجام داد یا نمونه برای بررسی نهایی به آزمایشگاه ارسال شود. نمونهبرداری با سوزن ظریف معمولاً با یک سوزن کوچک و سرنگ کوچک (معمولاً ۱ سیسی) انجام میشود که توانایی ایجاد تغییرات سریع فشار مکش را داشته باشد. این روش میتواند به افتراق ضایعات کیستیک از لیپوما کمک کند و به پزشک امکان تشخیص دقیقتر بدون نیاز به جراحی وسیع را میدهد. هم جراح و هم پاتولوژیست باید با روش برداشت، فیکس کردن نمونه و بررسی لام آشنایی کامل داشته باشند. در بسیاری از مراکز، تیمهای تخصصی و آموزشدیدهای برای انجام نمونهبرداری با سوزن ظریف وجود دارند تا برداشت نمونه بهطور صحیح و با کمترین خطا انجام شود.
نمونهبرداری ساسرایزیشن
نمونهبرداری ساسرایزیشن (Saucerization biopsy) که به نامهای دیگری همچون بیوپسی اسکوپ (scoop)، بیوپسی اسکالوپ (scallop) یا نمونهبرداری تراششی برداشت کامل (shave excisional biopsy) نیز شناخته میشود، روشی است که در سالهای اخیر در پوستشناسی بهویژه برای ضایعات رنگدانهای رواج یافته است. در این روش، ضایعه به شکل تراش عمیق از سطح پوست برداشته میشود. در حدود یک دههٔ گذشته، برخی متخصصان از این روش بهعنوان جایگزینی سریعتر و از نظر اقتصادی مقرونبهصرفهتر نسبت به برداشت کامل استاندارد حمایت کردهاند. یکی از مزایای این روش از دیدگاه اقتصادی آن است که بسیاری از جراحان این عمل را بهعنوان «اکسیزیون» صورتحساب میکنند، نه بهعنوان بیوپسی تراششی ساده؛ بدین ترتیب زمان کمتری برای کنترل خونریزی، استفاده از ابزارهای جراحی و هزینههای بخیه صرف میشود.[۲] با این حال، معایب جدی این روش در سالهای بعد آشکار شده است. یکی از مشکلات رایج، ایجاد اسکارهای متعدد به شکل بشقابی (Scallop scars) و همچنین بروز ضایعهای موسوم به «خال ملانوسیتی عودکننده» (Recurrent melanocytic nevus) است. دلیل این مسئله آن است که در بسیاری از موارد، تراش تا عمق درم یا بافت زیرجلدی انجام نمیشود و بخشی از سلولهای ملانوسیتی در محل باقی میمانند. این سلولهای باقیمانده در طی زمان دوباره در محل زخم رشد میکنند و ترکیب اسکار، التهاب، رگهای خونی جدید و رگههای رنگدانهای غیرطبیعی ظاهری شبیه به ملانوم ایجاد میکند. در چنین شرایطی، پزشکانی که بیمار را بعداً معاینه میکنند اغلب ناچار میشوند برداشت مجدد (Re-excision) را توصیه کنند. در صورتی که گزارش پاتولوژی اولیه در دسترس نباشد، افتراق بین خال عودکننده، خال دیسپلاستیک شدید یا حتی ملانوم غیرممکن خواهد بود. از آنجا که این روش بهطور گسترده استفاده میشود، مشاهدهٔ بیمارانی با دهها اسکار اسکالوپ غیرمعمول نیست و در حدود ۲۰ درصد از این موارد، رنگدانههای باقیمانده در محل زخم دیده میشود.[۳][۴][۵] مشکل دیگر این روش، بروز عوارضی همچون بیرونزدگی چربی زیرجلدی (Fat herniation)، آتروفی پوستی ناشی از اقدام پزشکی (Iatrogenic anetoderma) و اسکار هیپرتروفیک است. از آنجا که در تراش عمیق، ضخامت کامل درم یا بخش عمدهای از آن برداشته میشود، چربی زیرجلدی میتواند به سمت بیرون برآمده شده یا سطح پوست را به شکل نامطلوبی تغییر دهد. در نواحیای که اصطکاک بیشتری دارند، این وضعیت ممکن است موجب درد، خارش یا تشکیل اسکارهای هیپرتروفیک شود.
گزارش آسیبشناسی
گزارش پاتولوژی به شدت به کیفیت نمونهٔ بیوپسی ارسالشده بستگی دارد. غیرمعمول نیست که به دلیل انجام نادرست یا نامناسب نمونهبرداری از پوست، تشخیص یک تومور پوستی یا بیماری پوستی اشتباه یا ناقص شود. اطلاعات بالینی که به پاتولوژیست ارائه میشود نیز تأثیر مستقیم بر تشخیص نهایی دارد. برای مثال، اگر ضایعهای به شکل تومور گنبدیشکل و سریعالرشد در نواحی پوست در معرض آفتاب مشاهده شود، حتی اگر یک برش گسترده و بزرگ از آن گرفته شود، پاتولوژیست ممکن است نمونه را تنها به صورت بقایای کراتینی با ویژگیهای کراتوز اکتینیک گزارش کند. اما اگر اطلاعات بالینی دقیق و کامل ارائه شود، پاتولوژیست ممکن است تشخیص کارسینوم سلول سنگفرشی خوشتراشیده (well-differentiated squamous cell carcinoma) یا کراتوأکانتوم (Keratoacanthoma) را مد نظر قرار دهد. غیرمعمول نیست که برای یک بیماری پوستی خاص، دو یا سه نمونهبرداری یا حتی بیشتر توسط پزشکان مختلف انجام شود تا در نهایت نمونهٔ مناسب و تشخیص درست به دست آید. روش انجام بیوپسی، عمق نمونه و کیفیت اطلاعات بالینی ارائهشده همگی بر نتیجهٔ نهایی تأثیر میگذارند. به همین دلیل، متخصصان بیماریهای پوستی نقش بسیار مهمی در تشخیص سرطانهای پوست و بیماریهای پوستی پیچیده دارند.
پیوندهای خارجی
منابع
- ↑ Zuber, Thomas J. (2002). "Punch biopsy of the skin". American Family Physician. 65 (6): 1155–1158. PMID 11925094. Archived from the original on 26 December 2013. Retrieved 28 July 2012.
- ↑ Ho, J.; Brodell, R.; Helms, S. (2005). "Saucerization biopsy of pigmented lesions". Clinics in Dermatology. 23 (6): 631–635. doi:10.1016/j.clindermatol.2005.06.004. PMID 16325072.
- ↑ Mendese, Gary W. (1 June 2007). "The Diagnostic and Therapeutic Utility of the Scoop-Shave for Pigmented Lesions of the Skin". Senior Scholars Program. University of Massachusetts Medical School. Archived from the original on 2 July 2013. Retrieved 9 February 2013.
- ↑ Buka, Robert L.; Ness, Rachel C. (2008). "Surgical Pearl: The Pendulum or "Scoop" Biopsy". Clinical Medicine & Research. Marshfield Clinic. 6 (2): 86–87. doi:10.3121/cmr.2008.804. PMC 2572555. PMID 18801951. Archived from the original on 23 September 2015. Retrieved 9 February 2013.
- ↑ "Plastic Surgery | Manhattan Dermatology". Archived from the original on 2014-02-01. Retrieved 2014-01-31.