پرواز ۴۰۵ یو اس ایر
 لاشه هواپیما پس از سانحه | |
| حادثه | |
|---|---|
| تاریخ | ۲۲ مارس ۱۹۹۲ |
| علت | به دلیل یخ زدگی در بالها به ارتفاع لازم نرسید و به از باند خارج شد. |
| محل حادثه | فرودگاه لاگواردیا نیویورک سیتی ایالات متحده ۴۰°۴۶′۱۶″ شمالی ۷۳°۵۱′۱۷″ غربی / ۴۰٫۷۷۱۱۱°شمالی ۷۳٫۸۵۴۷۲°غربی |
| هواگرد | |
 هواپیما سانحه دیده در سال ۱۹۹۰ با کد ریجستری (N485US) | |
| نوع هواپیما | فوکر اف۲۸ فلوشیپ |
| شرکت هواپیمایی | یو اس ایر |
| شماره پرواز یاتا | US405 |
| شماره پرواز ایکائو | USA405 |
| شناسه تماس | US AIR 405 |
| شماره دم | N485US |
| مبدا پرواز | فرودگاه لاگواردیا نیویورک |
| مقصد | فرودگاه بین‌المللی کلیولند هاپکینز کلیولند اوهایو |
| سرنشینان | ۵۱ |
| مسافرین | ۴۷ |
| خدمه | ۴ |
| کشته‌شدگان | ۲۷ |
| مجروحین | ۲۱ |
| بازماندگان | ۲۴ |
پرواز شماره ۴۰۵ یواس‌ایر، یک پرواز مسافربری داخلی آمریکایی بود که بین فرودگاه لاگواردیا در شهر نیویورک و کلیولند، اوهایو انجام می‌شد. در ۲۲ مارس ۱۹۹۲، هواپیمای فوکر اف-۲۸ شرکت هواپیمایی یواس‌ایر، اندکی پس از برخاستن از فرودگاه لاگواردیا، در شرایط نامساعد جوی و در موقعیتی نیمه واژگون در خلیج فلاشینگ سقوط کرد.[۱] ارابه فرود از باند فرودگاه بلند شد، اما هواپیما نتوانست نیروی بالابری لازم را به دست بیاورد و تنها چند متر بالاتر از سطح زمین پرواز کرد. سپس هواپیما از باند فرودگاه خارج شد و قبل از اینکه در خلیج فلاشینگ، کمی آن طرف‌تر از انتهای باند فرودگاه، سقوط کند، به چندین مانع برخورد کرد. از ۵۱ سرنشین هواپیما، ۲۷ نفر کشته شدند، از جمله کاپیتان و یکی از خدمه کابین.
سه سال پیش نیز حادثه مشابهی رخ داده بود، زمانی که پرواز ۱۳۶۳ ایر انتاریو اندکی پس از برخاستن در فرودگاه منطقه‌ای درایدن، پس از تجمع یخ روی بالها و بدنه هواپیما، سقوط کرد.
تحقیقات بعد از سانحه نشان داد که به دلیل خطای خلبان، رویه‌های نامناسب یخ‌زدایی در لاگواردیا و چندین تأخیر طولانی، مقدار زیادی یخ روی بالها و بدنه هواپیما جمع شده بود. این یخ جریان هوا روی بال را مختل کرد، نیروی پسا را افزایش و نیروی بالابر را کاهش داد، که مانع از بلند شدن جت از باند فرودگاه شد.
محققان همچنین دریافتند که رویه‌های یخ‌زدایی در لاگاردیا غیراستاندارد بوده‌اند. در حالی که جت با تأخیر تا ۳۵ دقیقه مواجه شد، آن محققان دریافتند که مایع یخ‌زدای مورد استفاده در فرودگاه و اکثر خطوط هوایی تجاری در سراسر ایالات متحده، تنها برای ۱۵ دقیقه مؤثر بوده است. این حادثه منجر به انجام مطالعات متعددی در مورد تأثیر یخ بر هواپیماها و ارائه چندین توصیه در مورد روش‌های پیشگیری از سوانح مرتبط شد.
هواپیما
هواپیمای حادثه دیده یک فروند فوکر اف ۲۸ سری ۴۰۰۰ ساخت هلند بود. فوکر اف۲۸، یک هواپیمای دو موتوره و میان‌برد است که برای حمل حداکثر ۸۵ مسافر طراحی شده است. هواپیما حادثه دیده در ایالات متحده با کد ریجستری N485US ثبت شده بود. این هواپیما اولین بار در اوت ۱۹۸۶ به خطوط هوایی پیدمونت تحویل داده شد و سه سال بعد، در آگوست ۱۹۸۹، هنگامی که پیدمونت و یواس‌ایر ادغام شدند، توسط یواس‌ایر (یواس ایرویز) خریداری شد. هواپیمای N485US در زمان حادثه در مجموع ۱۲۴۶۲ ساعت پرواز داشته است.
خدمه
کاپیتان، ۴۴ ساله، که کاملاً واجد شرایط خلبانی اف ۲۸ و چهار نوع هواپیمای تجاری دیگر بود، در مجموع حدود ۹۸۲۰ ساعت پرواز داشت که ۲۲۰۰ ساعت آن با اف ۲۸بود. او بعداً به عنوان کمک خلبان و سپس کاپیتان در بوئینگ ۷۳۷ منصوب شد، اما سرانجام به دلیل تعدیل نیرو در شرکت، به عنوان کاپیتان اف ۲۸ بازگشت. او پیش از این از سال ۱۹۶۹ تا ۱۹۸۵ در نیروی دریایی ایالات متحده خدمت کرده بود.
کمک خلبان جان راچوبا، ۳۰ ساله، در سال ۱۹۸۹ توسط پیدمونت استخدام شد. در زمان حادثه، سوابق شرکت نشان می‌دهد که او حدود ۴۵۰۷ ساعت پرواز داشته که ۲۹ ساعت آن با هواپیمای فوکر اف ۲۸ بوده است. راچوبا دارای گواهینامه مهندسی پرواز با رتبه‌بندی برای هواپیماهای توربوجت و گواهینامه مربی منقضی شده صادر شده در ۱۶ اوت ۱۹۸۷ بود. او همچنین دارای مجوز اداره هوانوردی فدرال برای برج مراقبت (ATC)بود. پیش از این، او به عنوان مهندس پرواز در هواپیماهای بوئینگ ۷۳۷ و بوئینگ ۷۲۷ خدمت کرده بود.
حادثه
این هواپیما چند ساعت قبل از حادثه از فرودگاه بین‌المللی جکسون‌ویل، فلوریدا، برخاست. فرود با استفاده از روش تقرب ابزاری بدون مشکل انجام شد و هواپیما هنگام انتظار در هوا برای فرود با تأخیر قابل‌توجهی روبه‌رو نشد، اما ازدحام در مسیرهای تاکسی‌وی فرودگاه لاگواردیا باعث شد رسیدن هواپیما به گیت با تأخیر انجام شود.
یک ساعت و شش دقیقه دیرتر از برنامه، جت به گیت B1 رسید، جایی که کاپیتان به مکانیک خط اطلاع داد که هواپیمایش «آماده پرواز است». خدمه پرواز هواپیما را ترک کردند تا به ترمینال بروند و هیچ بازرسی هوایی از هواپیما انجام ندادند، و طبق سیاست‌های شرکت هم از آنها خواسته نشده بود که این کار را انجام دهند. پس از پارک هواپیما شروع به یخ زدایی شد با سیال نوع اول، مخلوط آب/ گلیکول گرم‌شده با نسبت ۵۰/۵۰، وضعیت بد آب و هوا بهبود نیافت. پس از اتمام این فرایند، یکی از دو کامیون یخ‌زدا، به دلیل مشکلات مکانیکی، عملیات بازگشت جت را به تأخیر انداخت. این وسیله نقلیه به مدت ۲۰ دقیقه در موقعیتی ثابت نگه داشته شد که مانع از حرکت هواپیما به سمت باند فرودگاه شد. پس از تعمیر کامیون یخ‌زدا، خلبان به دلیل تأخیر پیش آمده درخواست یخ‌زدایی دوم را داد. پس از دومین عملیات یخ‌زدایی، کنترل زمینی لاگاردیا به پرواز ۴۰۵ اجازه حرکت به سمت باند ۱۳ را داد خدمه در هنگام تاکسی چک لیست قبل تیکآف را کامل کردند.[۲]
سیستم ضدیخ‌زدگی موتور برای هر دو موتور در طول حرکت در تاکسی فعال شد. خلبان پرواز به مسافران اعلام کرد که فلپها در طول تاکسی‌کردن در وضعیت جمع‌شده باقی می‌مانند تا چرخ‌های هواپیما برف‌آب و گل‌ولای را روی بالها نپاشند، و تأکید کرد که مشاهدهٔ فلپها در حالت جمع‌شده جای نگرانی ندارد. او یک فنجان قهوه خالی را روی دسته فلپها گذاشت تا موقعیت فلپها را به او یادآوری کند، روشی که بسیاری از خدمه پرواز از آن استفاده می‌کنند.[۳] کاپیتان به افسر اول گفت که آنها از رویه‌های استاندارد یو اس ایر که شامل استفاده از فلپ‌های ۱۸ درجه بود، استفاده خواهند کرد و همچنین تصمیم گرفتند که با سرعت برخاستن کاهش یافته ۱۱۰ گره (۱۳۰ مایل بر ساعت؛ ۲۰۰ کیلومتر بر ساعت) از زمین بلند شوند. .[۲]
در زمان حادثه، اطلاعات ضبط‌شده‌ای که در اختیار خلبانان قرار داشت، حاکی از آن بود که باند ۱۳/۳۱ با لایه‌ای نازک از برف مرطوب پوشیده شده و باند دیگر نیز برای برف‌روبی بسته شده است. در اطلاعیه قبلی ذکر شده بود که باند فرودگاه‌ها نیز با اوره ضدعفونی شده‌اند.
افسر اول بارش برف را «نه سنگین و نه دانه‌های بزرگ» توصیف کرد. او به بازرسان سانحه گفت که برف از روی جت سر می‌خورد و دماغه هواپیما با یک لایه آبکی پوشیده شده بود. او مدام لامپ‌های هواپیما را روشن و خاموش می‌کرد تا یخ را روی بال مشاهده کند اما چیزی دیده نشد. نه خلبان و نه او هیچ نشانه‌ای از یخ روی بال یا نوار سیاه ندیدند، بنابراین تصمیم گرفتند از یخ‌زدایی سوم صرف نظر کنند. او به بازرسان گفت که «شاید ۱۰ بار، اما حداقل سه بار» بالها را بررسی کرده است. او گفت که بارش برف را سنگین نمی‌داند. افسر اول اظهار داشت که هنگام حرکت در مسیر تاکسی، چندین بار به عقب و به بالها نگاه کردند. نزدیک به زمان برخاستن، او گفت: «به نظر من خوب است، یخی معلوم نیست.»[۲]
هنگام حرکت در باند فرودگاه، خدمه پرواز در مورد روش‌های یخ‌زدایی که در فرودگاه‌های دیگر استفاده می‌شد، بحث کردند. افسر اول به خلبان پیشنهاد داد که در صف به هواپیمای جلویی خود نزدیک شوند زیرا این کار «ممکن است بال‌های ما را برای ما باز نگه دارد.» خلبان پاسخ داد: «این کار می‌تواند باعث شود که ما هم دوباره یخ بزنیم… من نمی‌خواهم خیلی به او نزدیک باشم.» بعداً، افسر اول اظهار داشت: «به همه آن چیزها نگاه کن. آنها چیستند؟» که خلبان پاسخ داد: «شن، حدس می‌زنم، شن اوره.»[۲]
خلبان یک هواپیما که پشت پرواز ۴۰۵ بود، پرواز ۵۱۷ خطوط هوایی نورث‌وست، یک بوئینگ ۷۵۷، اظهار داشت که دید خوبی از بالای بال پرواز ۴۰۵ داشته و برف به اندازه‌ای روی بدنه هواپیما بوده که نوشتهٔ USAir را «تار» کرده، اما بالها ظاهراً تمیز بوده‌اند. او بر این باور بود که بارش برف «تقریباً متوقف شده بود» و بیش از آنکه نگران شدت برف باشد، دربارهٔ میزان رفت‌وآمد خودروهای عملیاتی مانند جاروب‌ها و برف‌روب‌ها نگرانی داشت. .[۲]
افسر دوم پرواز ۱۵۴۱ ترامپ شاتل، که تقریباً هم‌زمان با تاکسی‌کردن پرواز ۴۰۵ فرود آمده بود، گفت بوئینگ ۷۲۷ آنها «در بازدید پس از فرود خیلی سریع مقدار زیادی برف به خود گرفت، اما در پایان بیشتر شبیه باران شده بود». او پرواز ۴۰۵ را «هواپیمایی نسبتاً تمیز» توصیف کرد. وی افزود که نمی‌تواند دربارهٔ یخ شفاف اظهار نظر کند، اما بالها و بدنهٔ هواپیما عاری از برف بودند.[۲][۲]
شرایط نامساعد جوی باعث ترافیک سنگین زمینی در فرودگاه لاگواردیا شده بود و گزارش شده بود که صف‌هایی از هواپیماها منتظر اجازه پرواز هستند. محققان تخمین زدند که حرکت هواپیما از گیت تا باند فرودگاه بین ۲۵ تا ۴۵ دقیقه طول کشیده است.
حادثه اصلی
پس از کسب اجازه از مسئولین کنترل پرواز، خدمه پرواز مراحل برخاستن را آغاز کردند و افسر اول سرعت ۸۰ گره (۹۲ مایل بر ساعت؛ ۱۵۰ کیلومتر بر ساعت) را اعلام کرد. و چند ثانیه بعد، اعلام وضعیت V 1 و کمی بعد از آن اعلام وضعیت V R. تقریباً ۲٫۲ ثانیه پس از اعلام V R، ارابه دماغه از زمین جدا شد. در گزارش نهایی آمده است: «افسر اول برخاستن را در طول چرخش عادی توصیف کرد. او اظهار داشت که هیچ مشکلی در لرزش، سرعت شتاب، صدای محیط یا کنترل جهت مشاهده نشد.» اما مجله نیویورک تایمز گزارش داد: چندین مسافر ادعا کردند سرعت هواپیما برای برخاست بسیار کمتر از حالت معمول بود. «[۳]
افسر اول گفت «مثل این بود که نیروی بالابرنده را از دست داده‌ایم.» در حالی که کاپیتان سعی داشت بالها را تراز کند، خدمه از سکان سمت راست برای هدایت هواپیما به سمت زمین و جلوگیری از برخورد با آب زیر آن استفاده کردند. در گزارش سانحه آمده است: «افسر اول گفت که به نظر می‌رسد آنها موافقند که هواپیما پرواز نخواهد کرد و ورودی‌های کنترل آنها هماهنگ بوده است.»[۲] راچوبا و ماجور همچنان سعی کردند دماغه را در حالت افقی نگه دارند تا در برابر ضربه مقاوم باشد، اگرچه راچوبا بعداً اظهار داشت که آنها هیچ «کنترل ورودی سنگینی» انجام نداده‌اند [۲]در گزارش نهایی همچنین آمده است: «افسر اول اظهار داشت که به اهرم‌های قدرت دست نزده است.»[۴] افسر اول بعداً به بازرسان گفت که تمرکز اصلی خدمه پرواز یافتن مکانی امن برای فرود بوده است.[۳]
درست کمتر از پنج ثانیه پس از بلند شدن ارابه فرود از زمین، بال چپ هواپیما به مسافت ۱۱۰ فوت (۳۴ متر) روی آسفالت کشیده شد. و هشدار دهنده استال فعال شد. خدمه ۶ هشدار واماندگی دریافت کردند هواپیمادر این لحظه به چپ و راست سر می‌خورد و مدام بالها روی زمین سر می‌خوردند،[۲] هواپیما به دو میله نشانگر شیب تقرب بصری برخورد کرد و دوباره حدود ۱۰۰ فوت (۳۰ متر) روی زمین نشست. ناگهان قبل از بلند شدن مجدد آنها به چراغ راهنمای سیستم فرود و یک پمپ آب برخورد کردند.[۲]
سپس بال چپ از بدنه هواپیما جدا شد، قبل از اینکه بدنه به لبه خلیج فلاشینگ برخورد کند و در موقعیتی نیمه وارونه قرار می‌گیرد. بخش‌هایی از کابین خلبان و بخش‌هایی از چلوی بدنه به آب برخوردکرد.[۲]بعضی از مسافراناز برخورد اولیه سالم بودند اما احتمالاً سردرگمی، گم‌کردن جهت یا گرفتار شدن، باعث غرق‌شدن مسافرانی شد که در غیر این صورت تنها دچار جراحت‌های جزئی و غیرمرگبار شده بودند.[۲][۵][۶] گزارش حادثه:
قبل از برخورد، مسافران حالت ایمن (brace) به خود نگرفته بودند. وقتی هواپیما متوقف شد، بسیاری از مسافران در قسمت جلویی کابین وارونه شده بودند؛ برخی دیگر که به صورت عمودی نشسته بودند، تا بالای سرشان در آب فرورفته بودند. برخی از مسافران در حالی که کمربند ایمنی‌شان هنوز بسته بود، سعی کردند از صندلی‌هایشان بلند شوند و برخی دیگر از مسافران به دلیل گیجی، در پیدا کردن و باز کردن قفل کمربند ایمنی خود مشکل داشتند. پس از این حادثه، مسافران از آتش‌سوزی در قسمت‌های جلو، چپ و عقب هواپیما، از جمله آتش‌سوزی‌های کوچک زیادی روی آب، خبر دادند. مسافران اظهار داشتند که از طریق سوراخ‌های بزرگ در کابین فرار کرده‌اند. مهماندار اصلی و کمک خلبان از طریق سوراخی در کف کابین، نزدیک محل استقرار مهماندار، فرار کردند. چندین مسافر گزارش دادند که به دیگران کمک کرده‌اند تا از کابین خارج شوند و به داخل آبی که تا زانو فرورفته بود، بروند. بسیاری از آنها در آب به سمت خاکریز راه افتادند، از دیوار بالا رفتند و از روی خاکریز عبور کردند و از یک تپه شیب‌دار به سمت باند فرودگاه سر خوردند. دیگران توسط پرسنل زمینی از آب بیرون کشیده شدند.
عملیات نجات، عملیات پزشکی
هماهنگ‌کننده کابین برج مراقبت که در زمان حادثه در حال انجام وظیفه بود، اظهار داشت که پس از حادثه، یک گوی آتشین را دیده است که از محل سقوط خارج شده است. او با دیدن شعله‌های آتش، آژیر خطر را به صدا درآورد و اداره بندر نیویورک و پلیس نیوجرسی را مطلع کرد که آنها نیز وارد عمل شدند. بررسی‌ها نشان داد که در یکی از تلفن‌های اضطراری فرودگاه لاگواردیا مشکلات فنی وجود داشته است، با این حال مشخص شد که این مشکلات مانع از اجرای عملیات امدادی نشدند.
اداره بندر نیویورک و اداره پلیس نیوجرسی در ابتدا چهار وسیله نقلیه ارسال کردند. کارکنان این خودروها گزارش دادند که برف و مه هنگام حرکت به‌سوی محل سانحه دید آنها را مختل کرده بود و نمی‌توانستند هواپیمای سانحه دیده را ببینند. با این حال، یکی از اعضای آتش‌نشانی افرادی را مشاهده کرد که بالای یک خاکریز در نزدیکی محل سقوط ایستاده بودند. غواصان پلیس نیز پس از سقوط وارد آب شدند، اگرچه هیچ‌کس را زنده در داخل جت یا در آب پیدا نکردند.[۲]آتش نشانان هم پس از ده دقیقه به محل حادثه رسیدند و آتش را تحت نظر داشتند نیویورک تایمز گزارش داد که:
این حادثه باعث شد دود سیاه و غلیظی بر فراز فرودگاه به هوا بلند شود و بیش از ۲۰۰ مأمور اورژانس درگیر شوند صحبت یکی از مأمورین: نه تنها مجبور بودم با برف سنگین، بلکه با جریان یخی قدرتمند در خلیج فلاشینگ نیز دست و پنجه نرم کنم… نمایش پرتنش عملیات نجات تا ساعات اولیه ادامه داشت، آتش‌نشانان و مأموران پلیس تا شانه‌هایشان در آب فرورفته بودند و هلیکوپترها نورافکن‌هایی را روی لاشه هواپیما و تپه خاکی پوشیده از یخ در انتهای باند فرودگاه که آنقدر لغزنده بود که امدادگران برای عبور از آن به نردبان فلزی نیاز داشتند، روشن می‌کردند.[۷]
گزارش هیئت ایمنی حمل و نقل (NTSB)در مورد این حادثه به عملیات پزشکی در محل حادثه اشاره کرد، اما از آن انتقاد نکرد. در این گزارش توضیح داده شده است که چگونه امدادگران به افرادی که هوشیار بودند و جراحات تهدیدکننده زندگی داشتند، رسیدگی کردند، اما هیچ تلاشی برای احیای قربانیانی که به نظر غرق شده بودند یا علائم حیاتی نداشتند، انجام ندادند، زیرا معتقد بودند که آنها به دلیل تسلیم شدن در برابر آب سرد و شور، قابل احیا نیستند. تخمین زده می‌شود (توسط مقاماتی که در صحنه تصادف حضور داشتند) ۱۵ آمبولانس به محل حادثه اعزام شدند که همگی برای انتقال مجروحان به بیمارستان‌ها مورد استفاده قرار گرفتند و ۴۰ آمبولانس دیگر نیز در نزدیکی محل تصادف موجود بود، اما نیازی به آنها نبود.
این گزارش، واکنش اضطراری را «مؤثر و مؤثر در زنده ماندن سرنشینان هواپیما» توصیف کرد. با این حال، واکنش پرسنل خدمات پزشکی اورژانس به‌طور نامناسبی هماهنگ بود و زمان رسیدن آمبولانس به بیمارستان‌ها بیش از حد بود. در گزارش نهایی آمده بود:
... یک اصل اساسی در تریاژ، درمان قربانیانی است که بیشترین آسیب‌های تهدیدکننده حیات را دارند و ابتدا با منابع پزشکی موجود درمان شوند و از پرسنل پزشکی محدود به شیوه‌ای استفاده شود که حداکثر اثربخشی را فراهم کند. با این حال، هیئت ایمنی همچنین آگاه است که در سال‌های اخیر تعدادی از قربانیان غرق شدن در آب سرد با موفقیت احیا شده‌اند. آنها پس از مدت زمانی که زیر آب، از جمله آب دریا، به مدت یک ساعت یا بیشتر بودند، زنده ماندند. با توجه به این حقایق، هیئت ایمنی معتقد است که همه سازمان‌های واکنش اضطراری باید برنامه‌های اضطراری خود را بررسی کنند تا موارد احتمالی برای اعمال تکنیک‌های احیای قلبی ریوی (CPR) را به محض رسیدن تعداد کافی از پرسنل آموزش دیده برای انجام CPR، حتی در حوادث تلفات جمعی/تریاژ، صرف نظر از وجود علائم حیاتی، به ویژه اگر غوطه‌وری در آب سرد/غرق شدن نزدیک باشد و در مواردی که آسیب‌های تروماتیک نشان دهنده مرگ نباشند، در نظر بگیرند.
تحقیقات
هیئت ایمنی ترابری تیمی را برای بررسی حادثه به محل سقوط اعزام کرد. آنها گفتند بدون آنکه خدمه متوجه شوند یخ بر روی بال جمع شد و آیرودینامیک هواپیما را برهم زد.[۲] هیئت زیر یک سال علت را جویا شدند.[۲]
تجمع یخ
محققان دلایل متعددی را برای عدم توانایی هواپیما در بلند شدن مطرح کردند، اما گزارش حادثه بیان می‌کند که هیچ مدرکی دال بر خوردگی روی بالها یافت نشده است. سیستم‌های کنترل پرواز هواپیما نیز بررسی شدند و هیچ نقصی قبل از برخورد مشاهده نشد. در این گزارش آمده است: «شواهد، پیکربندی نامناسب بال، نقص در بدنه یا سیستم هواپیما یا به‌کارگیری ترمزهای سرعت را به عنوان دلایل از دست دادن راندمان آیرودینامیکی تأیید نکردند.» محققان همچنین اظهار داشتند که غلتش هنگام برخاستن جت غیرطبیعی نبوده است. هیئت مدیره به این نتیجه رسید که یخ روی بالها جمع شده بود و این امر تا حد زیادی در بروز حادثه نقش داشته است.
هیئت مدیره هنگام تلاش برای یافتن دلیل وجود یخ روی بالها تشخیص داد که هواپیما در طول دو مرحله یخ‌زدایی در گیت، به درستی از یخ و برف پاک شده است. با این حال، حدود ۳۵ دقیقه بین دومین باری که هواپیما یخ‌زدایی شد و شروع برخاستن، که در طی آن هواپیما در معرض بارش مداوم در دمای زیر صفر درجه قرار داشت، سپری شد. هیئت ملی ایمنی ترابری (NTSB) نتوانست میزان یخ جمع شده روی بالها پس از دومین یخ‌زدایی را تعیین کند، اما احتمال زیادی داد که «مقداری آلودگی در ۳۵ دقیقه پس از دومین یخ‌زدایی رخ داده و این تجمع منجر به این حادثه شده است.»
در گزارش نهایی آمده است: «هیئت ایمنی شواهد را قطعی می‌داند که عامل اصلی این حادثه، کاهش عملکرد بال به دلیل آلودگی یخ بوده است؛ بنابراین، هیئت ایمنی میزان تأثیر تصمیمات و رویه‌های استفاده شده توسط خدمه پرواز را در این حادثه ارزیابی کرد.» اگرچه هنگام بررسی کابین خلبان، کلید ضدیخ موتور در وضعیت «خاموش» پیدا شد، اما تحقیقات بعدی نشان داد که حتی فشار اندک می‌توانست این کلید را جابه‌جا کند و هیئت ملی ایمنی حمل‌ونقل این موضوع را به‌عنوان عامل مؤثر در سانحه رد کرد.[۲] بعد از گزارش هر فوکر اف ۲۸ طوری طراحی شد که کلید زد یخ موتور در موقعیت قفل شود نه با تکانی جزئی خاموش شود.[۲]
محققان دریافتند که نقصی در طراحی بال‌های فوکر اف ۲۸ آنها را در برابر تجمع یخ بسیار آسیب‌پذیر کرده است. به دلیل زاویه بالها، حتی مقدار بسیار کمی یخ می‌تواند اثرات مخربی داشته باشد.[۸] وقتی هیئت ملی ایمنی ترابری با همکاری فوکر، تأثیر یخ را بر هواپیما بررسی کردند، دریافتند که ذرات یخ به کوچکی ۱–۲ میلیمتر (۰٫۰۳۹–۰٫۰۷۹ اینچ) با چگالی یک ذره در هر سانتیمتر مربع می‌تواند باعث از دست رفتن بیش از ۲۰ درصد نیروی بالابری شود. در مقالات نوشته شد که حتی چند سانتیمتر یخ باعث چرخش ناگهانی هواپیمادر آزمایش می‌شد.[۲]
اشتباهات خدمه پرواز
در این گزارش آمده است که خدمه پرواز از احتمال یخ‌زدگی بالها در اثر هوای نامساعد آگاه بودند، اما هیچ‌کدام از آنها اقدامی برای بررسی وضعیت لبه حمله بال و سطح بالایی آن انجام ندادند. هواپیما توسط خدمه زمینی ارزیابی و یخ‌زدایی شد. پس از نقص مکانیکی کامیون یخ‌زدا، بازرسان گزارش دادند که کاپیتان درخواست یخ‌زدای دیگری کرده است، و او:
... نگران ادامه قرار گرفتن در معرض بارندگی هستم، و این درخواست محتاطانه و مطابق با دستورالعمل‌های USAir بود. پس از دومین عملیات یخ‌زدایی، خدمه پرواز به احتمال زیاد از اینکه هواپیما عاری از هرگونه آلودگی چسبنده است، راضی بودند. خدمه پرواز از تأخیر دقیقی که قبل از پرواز با آن مواجه می‌شدند، آگاه نبودند و تصمیم آنها برای ترک گیت منطقی بود. پس از حرکت به سمت باند فرودگاه، وقتی مشخص شد که پرواز آنها برای مدت طولانی به تعویق خواهد افتاد، مکالمات بین خدمه نشان داد که آنها از خطر تجمع مجدد آلودگی یخ زده روی بال هواپیما آگاه و احتمالاً نگران آن بوده‌اند.
آنها همچنین دریافتند که راهنمایی و آموزش خدمه پرواز توسط USAir کافی بوده و باید خدمه پرواز را از خطر اقدام به برخاستن در حالی که از وضعیت بال بی‌اطلاع هستند، آگاه می‌کرد. راهنمایی‌های USAir به خدمه پرواز به‌طور خاص بیان شده است:
... این مسئولیت کاپیتان است که قبل از برخاستن احتیاط کند. اگر زمان سپری شده از یخ‌زدایی بیش از ۲۰ دقیقه باشد، باید بررسی دقیقی از سطوح انجام شود تا میزان تجمع [یخ] مشخص شود و اطمینان حاصل شود که برخاستن می‌تواند با خیال راحت و مطابق با [مقررات] موجود انجام شود.
در گزارش نهایی آمده بود:
هیئت ایمنی معتقد است که خدمه پرواز ۴۰۵ باید گام‌های مثبت‌تری برای اطمینان از عدم آلودگی بال هواپیما برمی‌داشتند، مانند ورود به کابین و بررسی بال از فاصله نزدیک‌تر. اگرچه هیئت ایمنی اذعان دارد که تشخیص حداقل مقادیر آلودگی، که برای ایجاد مشکلات عملکرد آیرودینامیکی کافی باشد، دشوار است و ممکن است بدون بازرسی لمسی امکان‌پذیر نباشد، اما مشاهده از داخل کابین احتمال مشاهده مقداری آلودگی را افزایش می‌داد و ممکن بود خدمه پرواز را به بازگشت به گیت ترغیب کند. هیئت ایمنی معتقد است که عدم رعایت چنین اقدامات احتیاطی توسط خدمه پرواز و تصمیم به اقدام به برخاستن در حالی که از تمیزی بال مطمئن نبودند، منجر به این حادثه شده و یکی از علل آن است.
مراحل یخ‌زدایی در لاگوردیا
بازرسان همچنین بر روی شیوه‌های یخ‌زدایی در لاگوردیا تمرکز کردند. آنها دریافتند که فرودگاه فقط از مایع یخ‌زدای نوع اول استفاده می‌کند، نه نوع دوم. سیالات نوع اول برای یخ‌زدایی جت استفاده می‌شوند، در حالی که سیالات نوع دوم برای جلوگیری از تشکیل یخ استفاده می‌شوند. در زمان حادثه، لاگاردیا استفاده از مایع یخ‌زدای نوع دوم را ممنوع کرده بود، زیرا آزمایش‌ها نشان می‌داد که اگر این مایع روی باند فرودگاه بیفتد، اصطکاک را کاهش می‌دهد. محققان خاطرنشان کردند که این تغییر به دلیل کوتاه‌تر بودن باندهای فرودگاه لاگاردیا و همچنین به این دلیل که اگر هواپیمایی از مجاورت باند خارج شود، در آب سرد اطراف باند ۱۳ متوقف می‌شود، اعمال شده است. با این حال، گزارش حادثه از این واقعیت انتقاد کرد که اکثر اپراتورهای هواپیما در ایالات متحده فقط به مایعات نوع اول برای محافظت متکی بودند و از نوع دوم استفاده نمی‌کردند. هیئت ملی ایمنی ترابری اعلام کرد:
در مورد کاربردهای بالقوه سیالات نوع اول و دوم، دیدگاه‌های مختلفی وجود دارد. استفاده از سیال نوع اول نگرانی‌هایی را ایجاد می‌کند زیرا زمان ماندگاری آن در شرایط خاص کوتاه‌تر از زمان ماندگاری سیال نوع دوم است. هر دو سیال به دلیل اثرات زیست‌محیطی‌شان تحت بررسی دقیق هستند و مشخص نیست که آیا سیال نوع II ضریب اصطکاک باند را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا این سیال در حین برخاستن از هواپیما جدا می‌شود. همچنین، استفاده از هر یک از این دو نوع سیال ممکن است منجر به افت موقت عملکرد آیرودینامیکی هواپیما، کاهش حاشیه واماندگی و افزایش نیروی پسا شود.
نتیجه‌گیری
گزارش نهایی که توسط NTSB منتشر شد، علت احتمالی حادثه را به شرح زیر ذکر کرد:
... قصور صنعت هواپیمایی و اداره هوانوردی فدرال در ارائه رویه‌ها، الزامات و معیارهای سازگار با تأخیرهای پرواز در شرایطی که منجر به یخ‌زدگی بدنه هواپیما می‌شود به خدمه پرواز و تصمیم خدمه پرواز برای برخاستن بدون اطمینان قطعی از عدم تجمع یخ روی بال‌های هواپیما پس از ۳۵ دقیقه قرار گرفتن در معرض بارش پس از یخ‌زدایی. آلودگی یخ روی بالها منجر به واماندگی آیرودینامیکی و از دست رفتن کنترل پس از بلند شدن هواپیما شد. از جمله علل این سانحه می‌توان به رویه‌های نامناسب استفاده شده توسط خدمه پرواز و هماهنگی ناکافی بین آنها اشاره کرد که منجر به چرخش در برخاستن با سرعتی کمتر از سرعت تعیین شده شد و در نهایت موجب سقوط هواپیماشد.
پیامدها پس از سانحه
توصیه‌های هیئت ملی ایمنی ترابری
هیئت ملی ایمنی پرواز (NTSB) چندین توصیه به FAA ارائه داد، از جمله الزام «اعضای خدمه پرواز و پرسنل زمینی مربوطه که مسئول بازرسی آلودگی بال هواپیماهای ترابری هستند، آموزش‌های دوره‌ای خاصی را دریافت کنند که نشان دهد آلودگی روی بال چگونه به نظر می‌رسد و چگونه احساس می‌شود و میزان آلودگی قابل تشخیص در شرایط نوری مختلف»
با توجه به موانعی که هواپیما در طول حادثه با آنها برخورد کرد، NTSB توصیه کرد که «تمام پمپ آب خانه‌های مجاور باند ۱۳/۳۱ اصلاح یا تعویض شوند تا مانعی برای هواپیماها نباشند». "[۲]
ادعاهای گزارش درایدن
این سانحه در قسمتی از برنامه تلویزیونی Mayday (بررسی سانحه هوایی / اورژانس هوایی) با عنوان Cold Case در کانال نشنال جئوگرافیک به نمایش درآمد، که در آن این سانحه با پرواز ۱۳۶۳ ایر انتاریو که پس از عدم یخ‌زدایی جت توسط خدمه در درایدن، انتاریو سقوط کرد، مقایسه شد. این برنامه با این جمله آغاز شد که محققان کانادایی از شنیدن خبر حادثهٔ USAir «مبهوت» شده‌اند، زیرا این حادثه مشابه پرواز Air Ontario بود که سه سال قبل رخ داده بود.[۸]
گزارش مربوط به تصادف در درایدن، رویکردهای مربوط به یخ‌زدایی را مورد انتقاد قرار داد. این گزارش هیئت ملی ایمنی ترابری چندین نکته را مطرح کرد، از جمله توصیه به استفاده از مایع یخ‌زدای نوع دوم به جای نوع اول، استفاده از کامیون‌های یخ‌زدا در نزدیکی باند فرودگاه به جای گیت فرودگاه، و اینکه خدمه باید بال‌های هواپیما را نه تنها از کابین خلبان، بلکه از داخل کابین نیز بررسی کنند. این گزارش نتیجه گرفت که فشارهای رقابتی ناشی از مقررات‌زدایی تجاری، استانداردهای ایمنی را تضعیف کرده و بسیاری از شیوه‌های نادرست و رویه‌های مشکوک این صنعت، خلبانان را در شرایط دشواری قرار می‌دهد.[۹]
کنفرانس بین‌المللی یخ‌زدایی زمینی هواپیما
پس از سقوط پرواز ۴۰۵ و حادثه هواپیمایی ایر انتاریو در درایدن، اداره هوانوردی فدرال (FAA) شروع به تحقیق در مورد روش‌های بهبود شیوه‌های یخ‌زدایی در فرودگاه‌ها کرد تا تعداد تصادفات و حوادث ناشی از تجمع یخ را به حداقل برساند.
کارشناسان در ۲۸ و ۲۹ مه ۱۹۹۲ در رستون، ویرجینیا، برای کنفرانس بین‌المللی یخ‌زدایی زمین، که توسط FAA به عنوان «تلاشی کاملاً متمرکز» توصیف شده بود، گرد هم آمدند. در این کنفرانس، روش‌های صنعتی مورد بحث قرار گرفت و در مورد اقداماتی که باید در درازمدت و کوتاه‌مدت انجام شوند، توافق حاصل شد.
پیشرفت‌ها در یخ‌زدایی
در سال‌های پس از این حادثه، خطوط هوایی شروع به استفاده از مایع یخ‌زدای نوع چهار کردند که از هر دو نوع یک و ۲ مؤثرتر است. مایعات نوع چهار تا دو ساعت به بدنه هواپیما می‌چسبند.[۸] فرودگاه بین‌المللی شیکاگو اولین فرودگاهی بود که امکانات یخ‌زدایی را در باند فرودگاه معرفی کرد، چیزی که اکنون به امری عادی تبدیل شده است. اما در آن زمان چیزی تازه به حساب می‌آمد[۸]
هواپیماها اکنون سیستم‌های یخ‌زدایی پیچیده‌تر و پیشرفته تری دارند که می‌توانند در زمین و حتی هوا مورد استفاده قرار گیرند.
برای مثال می‌توانند بر روی هوا یخ زدایی شوند.
بسیاری از هواپیماهای ترابری بال ثابت غیرنظامی مدرن، به عنوان مثال بوئینگ ۷۳۷، از سیستم‌های ضدیخ در لبه جلویی بالها، ورودی‌های موتور و کاوشگرهای داده‌های هوا با استفاده از هوای گرم استفاده می‌کنند. این مایع از موتورها خارج شده و برای ضدیخ زدن به حفره‌ای در زیر سطح هدایت می‌شود. هوای گرم سطح را تا چند درجه بالاتر از نقطه انجماد گرم می‌کند و از تشکیل یخ جلوگیری می‌کند. این سیستم می‌تواند به صورت خودکار عمل کند و با ورود و خروج هواپیما از شرایط یخ‌زدگی، روشن و خاموش شود.
فناوری‌های یخ‌زدایی زمینی نیز در حال توسعه هستند و فناوری جدیدتر، یخ‌زدایی مادون قرمز است. این انتقال انرژی از طریق امواج یا پرتوهای الکترومغناطیسی است. مادون قرمز نامرئی است و در خطوط مستقیم از منبع گرما به سطوح و اشیاء منتقل می‌شود، بدون اینکه فضای (هوایی) را که از آن عبور می‌کند، به‌طور قابل توجهی گرم کند. وقتی امواج مادون قرمز به جسمی برخورد می‌کنند، انرژی خود را به صورت گرما آزاد می‌کنند. این گرما یا توسط سطح خنک‌تر جذب یا منعکس می‌شود. انرژی مادون قرمز به‌طور مداوم بین سطوح «گرم» و «سرد» رد و بدل می‌شود تا زمانی که همه سطوح به دمای یکسانی (تعادل) برسند. هرچه سطوح سردتر باشند، انتقال مادون قرمز از ساطع‌کننده مؤثرتر است. این مکانیسم انتقال حرارت به دلیل اثر خنک‌کنندگی هوا بر روی اسپری مایع یخ‌زدا، به‌طور قابل توجهی سریع‌تر از حالت‌های انتقال حرارت مرسوم مورد استفاده در یخ‌زدایی‌های مرسوم (همرفت و رسانایی) است.[۱۰][۱۱]
وسایل نقلیه‌های مربوط یخ‌زدای هواپیما نیز از زمان این حادثه بهبود یافته و قوی تر شده‌اند، که معمولاً شامل یک کامیون تانکر بزرگ حاوی مایع یخ‌زدای غلیظ به همراه یک منبع آب برای رقیق کردن مایع با توجه به دمای محیط است. این وسیله نقلیه معمولاً دارای یک جرثقیل جمع‌آوری یخ است که به اپراتور اجازه می‌دهد کل هواپیما را در کمترین زمان ممکن اسپری کند؛ کل یک بوئینگ ۷۳۷ را می‌توان در کمتر از ۱۰ دقیقه با یک وسیله نقلیه یخ‌زدا، یخ‌زدایی کرد.[۱۲] باند فرودگاه‌ها نیز توسط زد یخ پاش‌هایی که مجهز به بازوهای بلند آب‌پاش هستند، یخ‌زدایی می‌شوند تا ردی از یخ باقی نماند. این بازوها به اندازه کافی پهن هستند که از کل باند فرودگاه عبور کنند و امکان یخ‌زدایی کل باند فرودگاه را در یک عبور واحد فراهم کنند و مدت زمانی را که باند فرودگاه در دسترس نیست، کاهش دهند.
پیوند به بیرون
- توضیح حادثه در شبکه ایمنی حمل و نقل هوایی
- «شب یخبندان وقت بال زدن نیست» نیوزویک، ۶ آوریل ۱۹۹۲
جستارهای وابسته
سوانح مشابه
- پرواز شماره ۹۰ ایر فلوریدا - در ۱۳ ژانویه ۱۹۸۲، پس از تشکیل یخ روی بدنه جت به دلیل خطای خلبان، سقوط کرد.
- پرواز شماره ۵۹۰ هواپیمایی بین‌المللی رایان، پروازی که به دلیل یخ‌زدگی جوی، خطای خلبان و نظارت ضعیف FAA سقوط کرد.
- پرواز ۱۲۸۵ ارو ایر - در ۱۲ دسامبر ۱۹۸۵ هنگام تلاش برای برخاستن از فرودگاه بین‌المللی گاندر با بال‌های آلوده سقوط کرد.
- پرواز ۱۷۱۳ خطوط هوایی کانتیننتال، موردی که در آن یک هواپیمای DC-9 به دلیل یخ زدگی بالها، هنگام برخاستن نتوانست نیروی بالابرنده لازم را به دست آورد. خدمه اشتباهات متعددی مرتکب شدند که در این سانحه نقش داشتند، از جمله انتظار بیش از حد برای برخاستن پس از یخ‌زدایی، حرکت بدون فاصله مناسب از سطح زمین و بالا بردن بیش از حد دماغه هواپیما هنگام برخاستن.
- پرواز ۴۴۷ ایرفرانس - در ۱ ژوئن ۲۰۰۹، به دلیل خطای خلبان، پس از تشکیل یخ روی لوله‌های پیتوت هواپیما، در اقیانوس اطلس سقوط کرد.
- پرواز ۱۳۶۳ ایر انتاریو - پس از برخاستن از فرودگاه منطقه‌ای درایدن به دلیل تجمع یخ و برف روی بالها در ۱۰ مارس ۱۹۸۹ سقوط کرد.
منابع
- ↑ "Accident description at the ASN". Aviation Safety Network. Flight Safety Foundation. March 11, 2008. Archived from the original on September 27, 2011. Retrieved July 16, 2010.
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 خطای یادکرد: خطای یادکرد:برچسب
<ref> غیرمجاز؛ متنی برای یادکردهای با نامAAR-93-02 Final reportوارد نشده است. (صفحهٔ راهنما را مطالعه کنید.). - 1 2 3 Kleinfield, N. R. (March 29, 2010). "The Ordinary Turned to Instant Horror for All Aboard USAir's Flight 405". The New York Times. Archived from the original on March 26, 2014. Retrieved July 15, 2010. خطای یادکرد: برچسب
<ref>نامعتبر؛ نام «nytimes1992» چندین بار با محتوای متفاوت تعریف شده است. (صفحهٔ راهنما را مطالعه کنید.). - ↑ Malnic, Eric; Goldman, John (March 23, 1992). "Jet Crash Kills 20 in N.Y. Snowstorm: Disaster: The USAir commuter jet skids into Flushing Bay after trying to take off at La Guardia with 47 passengers, 4 crew members. Dozens are hurt". Los Angeles Times. Archived from the original on October 24, 2012. Retrieved July 17, 2010.
- ↑ Malnic, Eric (March 25, 1992). "Drowning Claimed 18 Jet Crash Victims: Aviation: Many survived impact, but were strapped upside down in seats below water line as tide rose in Flushing Bay". Los Angeles Times. Archived from the original on October 24, 2012. Retrieved July 17, 2010.
- ↑ "The Queens Spin – Plane Crashes". Queenstribune.com. Archived from the original on June 15, 2011. Retrieved July 17, 2010.
- ↑ Barron, James (March 23, 1992). "At Least 19 Killed in Crash at Snowy La Guardia". The New York Times. Archived from the original on May 20, 2009. Retrieved July 17, 2010.
- 1 2 3 4 "Cold Case". Mayday. Season 9. Episode 6. 2010. Discovery Channel Canada / National Geographic. خطای یادکرد: برچسب
<ref>نامعتبر؛ نام «Mayday» چندین بار با محتوای متفاوت تعریف شده است. (صفحهٔ راهنما را مطالعه کنید.). - ↑ Farnsworth, Clyde H. (March 27, 1992). "Canadian Judge Calls Air Crash Avoidable". The New York Times. Archived from the original on March 26, 2014. Retrieved July 17, 2010.
- ↑ White, Jim (May 18, 2009). "Infrared Aircraft De-Icing". Airporttech.tc.faa.gov. Archived from the original on May 27, 2010. Retrieved July 15, 2010.
- ↑ McCormick, Carroll. "Infrared Deicing: Giving glycol a run for its money". Wings Magazine. Archived from the original on July 18, 2011. Retrieved July 15, 2010.
- ↑ "Winter service team at Dresden Airport ready for the cold season". Dresden Airport. October 29, 2004. Archived from the original on February 6, 2009. Retrieved July 15, 2010.